г. Казань  {ТекущаяДатаПолная} г

Я, нижеподписавшийся {Родитель}. Паспорт серия {СерияНомерПаспорта}

Выдан дата {ДатаВыдачи}

      В соответствии  с требованиями 9 федерального закона от 27.07.06г. «О персональных данных» № 152-ФЗ. Подтверждаю свое согласие на обработку  ООО «РиАл» по адресу Азата Аббасова 10, помещение 1025 , моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ДМС (при наличии), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, о случаях обращения за медицинской помощью, — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

      В процессе оказания Врачом мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну другим должностным лицам в нашем учреждении , в интересах моего обследования и лечения.

      Предоставляю Оператору с медицинским образованием право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, наполнение, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включая в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов) по ДМС (при наличии)

     Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ДМС ( при наличии) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией _________________________________с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением, обеспечивающих их защиту от несанкционированного допуска, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

      Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара, пять лет – для поликлинники).

       Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

       Настоящее согласие дано мною {ТекущаяДатаПолная} г. и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

      В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течении периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Контактный телефон {МобТелефон}

Подпись субъекта персональных данных________________/{Родитель}/